广州市荔湾区海龙街道花博大道101号百艺城广场
“4·9”火灾事故调查报告
事故发生及灭火救援情况：
2024年4月9日2时3分，广州市消防救援支队119指挥中心接到群众报警称，位于广州市荔湾区海龙街道花博大道101号百艺城广场发生火灾。2时13分，辖区中南消防救援站3辆泡沫水罐车、16人最先到达现场开展救援工作，并根据火情需要接连调派了荔湾、海珠、越秀、白云、特勤、重型机械工程6个大队、26个消防救援站、1个微型消防站，5台指挥车、46辆消防车，共276人赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动，同时调集公安、应急、住建、城管、供水、供电、医疗等应急联动力量到场协助开展救援。6时50分，明火扑灭。一、起火原因：通过现场勘验、询问调查、视频监控和技术鉴定等环节，排除了雷击、人为纵火、遗留火种起火原因。经综合认定：起火时间为2024年4月9日1时57分许；起火部位为广州市荔湾区海龙街道花博大道101号百艺城广场广州市荔湾区兆瀛水族器材用品店(统一社会信用代码：92440101MA59W3G17Q)租赁使用的首层 A110铺内东北侧部位，起火原因为首层 A110铺内东北侧部位电气线路故障引燃周边可燃物所致。1、A110档口安全用电未落实，电气线路使用存在安全隐患。违规连接电气线路，未对电路设施实施有效管护，电脑、养生壶、鱼缸照明灯、鱼缸加氧泵、冰箱等电器长期处于通电状态，4月6日屋顶漏水跳闸未能及时进行相应检修处理直至火灾发生。2、市场场馆内部分消防设施缺失或失效。经核查，1时57分着火后，火情未能第一时间被发现，约3分钟后(即2时0分20秒)，距离起火点直线距离35米处A馆一楼 A139商铺感烟火灾探测器才开始报警，火灾从初期阶段迅速转为发展阶段。3、市场自动喷水灭火系统未能有效启动控制火势。由于该起火灾起火部位所在区域未按规定要求设置自动喷水灭火系统，起火后火势迅速向 A110铺周边蔓延扩散。火势蔓延扩散后，其他区域自动喷水灭火系统未正常动作，导致火势不断扩大蔓延。4、市场建筑未实施有效防火分隔导致火灾进一步扩大蔓延。起火部位所在区域与A馆外墙未做实体分隔，采用普通玻璃分隔，耐火等级未达到标准。1时57分着火后，2时0分20秒，火灾烟气已蔓延至距离起火点直线距离35米的A区一楼 A139商铺，该商铺的火灾探测器开始报警；由于A馆与B馆未按规定设置防火分隔，现场火势迅速从A馆蔓延至B馆，2时1分31秒，受火灾影响，B馆B111铺火灾探测器开始丢失数据，随即 B112、B113 等毗邻商铺的火灾探测器相继丢失数据。2时13分，中南消防救援站到场时，火势已从发展阶段转为猛烈燃烧状态。5、市场其他消防设施未发挥作用。经核查，2时0分20秒A区报出首个火警后，消防控制主机一直设置在手动控制状态，直至2时6分4秒，主机才被消防控制室值班人员切换成自动模式，致使消防设施系统未能第一时间有效发挥作用。消防控制主机自切换为自动模式后，消防水泵、消防炮等消防设施未能正常启动，场馆内消防设施未能在火灾发生后及时有效发挥作用。6、市场经营业态划分不清晰。市场经营管理方未能按照相关法律法规，对市场进行安全评估和分类经营，工艺品馆与水族、餐饮等火灾隐患突出的场所设置在同一区域经营，工艺品馆晚上8时实施断电，而水族、餐饮24小时保持通电，导致市场消防安全存在严重隐患。7、市场主体责任不明晰导致安全职责未落实。市场经营管理单位未按《中华人民共和国消防法》第十六条规定要求明确消防安全责任人、管理人，法定代表人梁某不参与日常管理，实际控制人梁某强也未履行消防安全管理职责，该市场无实际履行消防管理职责的消防安全责任人，现场实际管理人员在日常消防工作中责任分工不清晰，导致防火分隔、消防设施等突出隐患问题长期得不到整改。市场经营管理单位未按照《中华人民共和国消防法》等法律法规对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保消防设施系统完好有效，致使该场所在火灾发生时，未能有效发挥作用。8、市场安排不具备资质的人员在消防控制室值班。市场经营管理单位未按照《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十九条、《人员密集场所消防安全管理规定(GB/T 40248-2021)》5.6的要求，安排不具备资质的消防控制室值班人员值班，导致火灾发生时未能有效处置(消防控制室值班人员在2时0分20秒A区报出首个火警后，过了5分44秒，即2时6分4秒，才将主机从手动控制状态切换成自动模式)，未能对火灾进行有效控制，致使火灾蔓延扩大。
1、广州市百艺城企业经营管理有限公司：作为广州市荔湾区海龙街道花博大道101号百艺城广场的经营管理单位，安全管理责任落实不力，防火分隔、消防设施等突出隐患问题未彻底整改，未建立和落实隐患排查管理制度，未按照规定要求对现有消防设施进行维护保养确保有效，未按规定对从业人员进行安全生产和消防安全教育、培训，安排不具备资质的人员在消防控制室值班，未制定安全生产事故应急救援预案并开展演练，火灾发生后，未能及时有效进行应急处置。建议由荔湾区消防救援大队依法处理。2、广州花卉博览园有限公司。未认真落实消防安全检查制度，未能及时发现和督促百艺城广场整改隐患问题，建议由荔湾区消防救援大队依法处理。1、麦某昌。系广州市荔湾区兆瀛水族器材用品店实际经营者，消防安全意识淡薄，违规连接电气线路，未对电路设施实施有效管护，电脑、养生壶、鱼缸照明灯、鱼缸加氧泵、冰箱等电器长期处于通电状态，4月6日屋顶漏水跳闸未能及时进行检修处理直至火灾发生，对事故发生负有责任。建议移交行政执法机关依法处理。2、梁某强。系广州市百艺城企业经营管理有限公司实际控制人，未落实市场消防安全管理责任，对存在消防安全隐患问题整改不彻底，对事故负有责任。建议移交司法机关依法处理。3、黎某超。系广州市百艺城企业经营管理有限公司总经理，作为市场实际管理者，未按要求履行消防安全管理人职责，对事故负有责任。建议移交司法机关依法处理。4、梁某。系广州市百艺城企业经营管理有限公司法定代表人，未按照《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第六条规定履行消防安全职责，开展督促检查，及时消除安全隐患等，对事故负有责任。建议移交司法机关依法处理。5、其他建议。建议对在事故调查中发现的有关部门公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料，移交区纪委监委开展审查调查。
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