调查报告公布了该火灾事故涉及的经开区党工委、管委会和6个单位、22名责任人的处理意见。其中建议将6名涉嫌重大责任事故罪的人员移送公安机关立案侦查，建议对15名公职人员（含县处级4人）进行问责，其中：党纪处分2人，政务处分7人。

经调查认定，南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

人员伤亡情况：

邓某，男，35岁，江西省萍乡市人，费森公司工业与自动化部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。

黄某，男，53岁，江西省抚州市人，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度为27.5%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

蔡某成，男，48岁，江西省南昌市人，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到70.0%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

陶某婷，女，27岁，江西省南昌市人，费森公司质检部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。

吴某英，女，37岁，江西省上饶市人，费森公司生产部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到41.9%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

李某英，女，38岁，江西省上饶市人，外部供餐单位员工。经南昌大学第一附属医院诊断为呼吸道烧伤、肺部感染、一氧化碳中毒，已康复出院。

起火原因

该起火灾的直接原因是：费森公司一期综合厂房锅炉房改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。

造成火灾蔓延的主要原因：

施工人员电焊作业时未采取有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。

造成人员伤亡的主要原因：

施工人员引发火灾后未及时报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的最佳时机，造成多人伤亡。

消防控制室无人值班，消防设施未起作用：

在火灾发生后，烟气触发了火灾报警探测器，火灾自动报警系统动作报警，系统主机处于手动状态，未联动火灾应急广播、机械排烟等系统。当时消防控制室无人值班，设置自动喷水灭火系统的一层洁净车间和二层餐厅局部区域未过火，自动喷水灭火系统未启动，现场室内消火栓无人操作。由于火势是通过室内吊顶上方的建筑顶棚快速蔓延，消防设施均设置在室内吊顶以下区域，故这起事故中消防设施未对火势蔓延起到阻隔作用。

建议的刑事责任追究

南昌恒业机电设备有限公司：

（1）张某平，男，恒业公司法定代表人、总经理。未向费森公司提出动火作业申请，在未履行动火审批手续的情况下指使他人进行动火作业，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（2）梁某昌，男，恒业公司雇佣电焊工，现场动火作业具体实施者，所持《建筑施工特种行业操作资格证》不适用此施工活动，属超资质范围电焊作业，未检查、清理电焊作业面的可燃物，电焊作业时未落实安全防范措施，引发火灾后未及时报警，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（3）李某林，男，恒业公司雇佣人员，现场动火作业具体看护者。明知电焊作业的危险性，未彻底清理电焊作业面的可燃物，发生火灾后未及时报警，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司：

（4）黄某兵，男，费森公司EHS部经理，负责环保、职业健康与安全的日常管理工作。在一期锅炉房改造工程项目建设中，明知施工单位动火作业未履行审批手续不及时制止，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（5）邝某辉，男，费森公司维修部经理，负责公司工程改扩建项目，设施设备及器材的维护保养，组织实施防火检查、巡查，督促整改火灾隐患。在一期锅炉房改造工程项目中，牵头对接该工程项目建设，未申请办理动火审批手续，放任施工单位违规动火作业，消防控制室未安排具有操作职业资格证的人员值班值守，火灾发生时，消防控制室无人值守，导致消防应急广播、消防排烟等消防设施未能发挥有效作用。涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

（6）易某林，男，费森公司维修部外围区域经理，负责组织实施公司内消防设施、设备的检查、巡查及一期锅炉房等外围区域防火检查、巡查，督促整改火灾隐患，明知施工方动火作业未履行审批手续不及时制止，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

进行问责和给予党纪政务处分的人员：

（1）张某，经开区党工委委员、管委会副主任。分管安全生产过程中，辖区内发生较大火灾事故，造成不良影响，负有领导责任，建议对其进行问责通报。

（2）吴某荣，经开区党工委委员、管委会副主任。对经开区经济贸易发展局履职不力的情况失察，负有领导责任，建议对其进行问责通报。

（3）邹某，经开区经济贸易发展局党组书记、局长。组织指导各成员单位及镇（处）开展生产企业安全大排查大整治不力，对镇（处）安全隐患排查监督指导缺失，负重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

（4）吴某，经开区经济贸易发展局下属统计局局长。火灾事故发生时代管经开区经济贸易发展局工信工作。分管行业安全监管工作过程中，未正确履行职责，落实行业安全监管责任不到位，督促指导镇（处）和费森公司风险辨识管控和隐患排查治理不力，负主要领导责任，建议给予其政务警告处分。

（5）王某辉，经开区消防救援大队大队长。组织领导辖区内单位开展消防安全隐患排查整治工作不到位，消防监管信息系统风险级别设置不合理，负重要监管责任，建议对其进行诫勉谈话。

（6）陈某宇，经开区消防救援大队副大队长。未正确履行监督管理职责，未对费森公司进行消防监督抽查，负主要监管责任，建议给予其政务警告处分。

（7）彭某，经开区应急管理局副局长。督促指导镇（处）开展安全风险防控和隐患整治工作不力，对费森公司安全生产主体责任不落实的情况失察，负主要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

（8）杨某东，经开区城乡建设局质安监站站长。组织开展建设工程检查整治工作不力，负主要领导责任，建议给予其政务警告处分。

（9）涂某，蛟桥镇党委书记。未严格按照“党政同责、一岗双责”的要求认真履责，负重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

（10）程某华，蛟桥镇党委副书记、镇长。未严格落实安全生产属地管理职责，履行安全监管职责不力，对所属城管执法中队履职不力的情况失察，负重要领导责任，建议给予其政务警告处分。

（11）周某，蛟桥镇党委副书记、政法委员。分管蛟桥镇消防和安全生产过程中，未正确履行职责，对辖区内事故防范工作领导不力，负主要领导责任，建议给予其党内警告处分。

（12）涂某团，蛟桥镇党委委员、副镇长。分管蛟桥镇城市管理和行政执法过程中，未正确履行职责，督促分管的蛟桥镇城管执法中队履行职责不力，负主要领导责任，建议给予其党内警告处分。

（13）杨某，蛟桥镇城管执法中队中队长。未正确履行职责，组织中队开展城管执法工作不力，负直接责任，建议给予其政务记过处分。

（14）付某龙，蛟桥镇城管执法中队副中队长。分管非法装修执法工作过程中，履行职责不力，未及时发现费森公司违法装修行为，负直接责任，建议给予其政务记大过处分。

（15）万某，蛟桥镇城管执法中队副中队长。分管工程建筑检查、排查工作过程中，履行职责不力，未对辖区内企业进行全面检查和排查，负直接责任，建议给予其政务记大过处分。