湖南宁乡“1·7”燃爆事故调查报告：用水灭火酿

湖南宁乡“1·7”燃爆事故调查报告：用水灭火酿成大祸！

报告显示：2021年1月7日18时12分，位于宁乡高新区的湖南邦普循环科技有限公司发生一起燃爆事故，造成1人死亡，8人轻伤，10人轻微伤，直接经济损失604.71万元。

一、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年1月7日17时25分左右，湖南邦普循环科技有限公司B4车间（公司内部编号）的员工周术海在公司食堂吃过晚饭后返回车间，发现车间北面的危险废物暂存库（环评报告中所著名称，公司称其为渣场）靠东面彩钢隔墙的铝渣堆垛中部起火，火焰高度约0.5米左右。周术海迅速就近提着车间备用的灭火器跑到起火部位灭火，随后闻讯赶来的员工陆续加入到灭火行列。17时35分，员工姜贵将着火情况报告B4车间工段长邓继平；17时43分，员工邓继平将情况报告B4车间车间主管汪德玉；17时45分，汪德玉先后将火灾情况报告安环部经理张超群、总经理巩勤学；17时49分，安保应急队长田德力赶到现场，现场救援人员已经开始启用消防水带进行灭火，田德力随即通知公司应急救援队启动应急响应；17时50分，工厂应急救援分队赶到现场展开救援工作。17时52分，总经理巩勤学和PMC部经理李炳震到达事故现场，组织转移现场物资，继续展开灭火行动；18时04分，现场救援人员启用第三条消防水带进行灭火；18时09分，救援现场发生第一次爆炸，气体爆炸冲击波导致该仓库轻型房顶冲破，墙体碎裂，砖石飞散并砸中1名公司员工（陈定金，男，32岁）致其死亡，同时高温铝渣飞溅及冲击波作用导致现场部分救援人员受伤；爆炸后，田德力立即通知工程部关闭电闸，总经理巩勤学立即要求现场救援人员全部撤离至公司2号门岗；18时09分，安环部经理张超群拨打了“119”报警电话、“120”急救电话；18时25分，事故现场再次发生爆炸。

（二）应急救援处置情况

长沙市消防救援支队指挥中心接到报警后，立即调派37辆消防车、288名消防员赶赴现场进行处置。长沙市消防救援支队支队长温国坤、政委文湘辉、副支队长张铮带领全勤指挥部赶赴现场坐镇指挥。

长沙、宁乡两级政府迅速启动事故应急救援预案，长沙市副市长邱继兴及宁乡市市委书记于新凡、市长付旭明等领导第一时间赶赴现场调度指挥应急救援工作。现场成立了应急救援指挥部，指挥部下设事故处置组、警戒保卫组、医疗救护组、环境监测组、物资供应组、应急专家组、综合协调组、信息发布与舆情引导组和事故调查善后处理组，全力开展事故救援、火情扑救、人员救治、环境监测、秩序维护等工作。

应急救援指挥部迅速调集医疗急救力量，以最快速度将所有受伤人员紧急送至宁乡市人民医院和宁乡市中医院进行救治，并积极协调省、市医疗部门给予支持，全力救治伤员，确保生命安全。

为保证救援过程中产生的污水不外溢流入沩江，现场救援人员使用管囊将管网进行了封堵，将污水引流到东城污水处理厂事故应急池和湖南邦普循环科技有限公司二厂的应急池处置，引流完成后又对管网进行了冲洗，确保废水不对沩江造成污染。

2021年1月7日20时50分，现场火势基本得到控制，8日1时20分，明火全部扑灭。至2021年1月26日，救援过程中产生的污水经处置后达标排放。

（三）环境监测情况

长沙、宁乡两级环保部门接到事故报告后，立即启动应急监测，及时掌握事故对周边空气环境质量和沩江水质的影响。根据宁乡高新区空气质量小微站和省空气自动站的空气质量监测数据，表明爆炸对空气质量没有造成影响。同时通过对沩江水质进行连续检测，沩江水质没有发现异常。

（四）事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡， 18人受伤（经湖南迪安司法鉴定中心鉴定，送往医院的20名员工中，有8人轻伤、10人轻微伤，2人未达到鉴定等级标准），直接经济损失604.71万元。

（五）事故应急救援评估情况

湖南邦普循环科技有限公司在发生火情后未在第一时间拨打报警电话，而是采取组织员工自救的方式进行灭火。由于公司领导、员工不清楚火情的属性（金属起火），缺乏金属火灾救援的知识和技能，加上现场缺少扑灭金属火灾的设施和物资，现场救援人员盲目使用干粉灭火器、水基型灭火器、消防水带进行施救，造成事故扩大。

事故发生后，长沙、宁乡两级市委、政府反应迅速、响应及时，领导靠前指挥、果断决策，迅速协调组织各方面力量科学施救；消防救援部门人员出动迅速，指挥员、战斗员及时采取措施控制火势、疏散在场群众；相关部门相互配合，全力做好人员搜救、伤员救治、隐患排查、环境监测、现场清理、善后安抚等工作。现场救援处置没有发生新的人员伤亡，没有引发社会不稳定事件。

二、基本情况(摘录)

安全生产技术咨询服务情况

1.安全评价情况

（1）2016年5月，受邦普科技公司委托，湖南安全生产科学研究有限公司为邦普科技公司进行了安全现状评价并出具了安全现状评价报告。评价工作未涉及A3车间铝渣的酸洗工序。

（2）2018年初，邦普科技公司委托湖南远能泰新安全技术有限公司为邦普科技公司废旧动力电池物质循环利用产业化及废旧电池资源化利用工程技改项目（三、四期工程）进行了安全验收评价，由于三、四期工程建设不涉及电池预处理和极片预处理，因此委托验收评价范围没有包括A3车间和危险废物暂存库。湖南远能泰新安全技术有限公司于当年2月8日出具了安全验收评价报告。

（3）邦普科技公司为取得危险化学品氯化钴、硫酸钴、硫酸镍的生产许可，于2018年5月与湖南安全生产科学研究有限公司签订了技术咨询合同，委托范围为氯化钴、硫酸钴、硫酸镍生产线项目安全现状的技术咨询。湖南安全生产科学研究有限于2018年5月15日出具了邦普科技公司氯化钴、硫酸钴、硫酸镍生产装置安全现状评价报告。

2.其他安全生产技术咨询服务情况

（1）2018年3月，湖南远能泰新安全技术有限公司为邦普科技公司应急救援预案制定备案提供了咨询服务。

（2）2018年9月，湖南远能泰新安全技术有限公司受宁乡市安全生产监督管理局（现宁乡市应急管理局）委托，对包括邦普科技公司在内的16家危险化学品生产企业的安全生产条件进行了评估，并出具了安全评估报告。

（3）2019年10月，湖南远能泰新安全技术有限公司为邦普科技公司出具了企业安全生产标准化评审报告。

（4）2019年12月，湖南安全生产科学研究有限公司受宁乡市应急管理局委托，对包括邦普科技公司在内的15家危险化学品生产企业和3家储存企业进行了安全风险辨识和隐患排查，并出具了安全风险辨识和隐患排查报告。

（5）2020年10月，长沙安晟安全生产技术有限公司受宁乡市高新区管委会委托，对包括邦普科技公司在内的8家危险化学品生产企业进行了生产安全事故隐患排查，出具了隐患排查报告。

（6）2020年10月，湖南安全生产科学研究有限公司受宁乡市应急管理局的委托，对包括邦普科技公司在内的17家危险化学品企业进行安全生产风险辨识和隐患排查，出具了安全风险辨识和隐患排查报告。

经查，以上安全生产技术咨询服务机构在对邦普科技公司进行安全风险辨识和事故隐患排查以及其他安全生产技术咨询服务中，均存在疏漏和风险辨识盲区，未对邦普科技公司A3车间铝渣生产工艺流程、危险废物暂存库认真勘察、分析，未辨识出金属铝渣生产处理流程中存在的安全风险，未排查出金属铝渣储存环节存在的安全隐患，未提出相应的安全管理意见。

（四）监督管理情况

1.行业监管情况。邦普科技公司取得危险化学品安全生产许可证之前，宁乡市安全生产监督管理局（现宁乡市应急管理局）将该公司纳入工贸行业监管对象。邦普科技公司取得危险化学品安全生产许可证之后，宁乡市安全生产监督管理局将公司调整为危化行业监管对象并纳入执法检查计划。该局曾多次聘请第三方机构对邦普科技公司进行安全风险辨识和隐患排查，但聘请的第三方机构均未辨识出铝渣生产处理工序存在的安全风险和铝渣暂存存在的安全隐患。该局危化科在历次执法监督检查中，将执法监督检查的重点放在了氯化钴、硫酸钴、硫酸镍生产线，未就A3车间和危险废物暂存库的管理提出过执法监督检查意见。

2.园区属地监管情况

宁乡高新区管委会安委办负责投产企业和项目建设领域安全生产监督、检查、执法等工作。园区设有安全生产执法大队（由宁乡市应急管理局派驻），负责园区工贸八大行业（冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸）安全生产监督管理工作，查处企业安全生产违法违规行为；配合宁乡市应急管理局危化科对区内危险化学品、医药、化工企业开展行政执法监管工作，组织制定园区安全生产大检查和专项督查工作方案，并牵头实施；监督新建、改建、扩建项目落实安全生产设施“三同时”工作；牵头组织各部门开展园区安全生产“打非治违”行动。安全生产执法大队的日常工作由园区管委会安委办调度，业务上受宁乡市应急管理局指导。

经查，2020年宁乡高新区安委办先后组织了工贸行业粉尘防爆专项整治、动火作业集中专项整治及“厂中厂、园中园”安全生产等专项整治；聘请长沙安晟安全生产技术有限公司对包括循环科技公司在内的危险化学品生产企业进行了安全生产隐患排查。安全生产执法大队对邦普科技公司进行了2次检查，检查内容主要涉及风险辨识与管理、有限空间作业场所、生产作业现场管理情况、安全生产经费投入使用情况、生产安全事故应急救援演练、第四期厂房生产作业场所安全管理等，但未就A3车间和危险废物暂存库的安全管理提出过监督检查意见。

3.消防安全监管

经查，宁乡市消防救援大队将邦普科技公司的子公司湖南邦普废旧物资回收有限公司（现更名为湖南邦普汽车循环有限公司，从业人员42人，与母公司注册同一地址）列入了消防安全重点单位（宁消安[2019]3号），但没有将邦普科技公司列入重点单位（公司固定资产超过2亿元）。2020年1月7日，宁乡市消防救援大队对湖南邦普汽车循环有限公司进行了“双随机”监督检查，检查范围包括邦普科技公司的部分车间，结论为未发现存在火灾隐患。

4.对违法建筑监管情况

邦普科技公司事故发生点危险废物暂存库属于违法建筑且存在多年，规划、建设、城管、消防、宁乡高新区管委会均未对邦普科技公司的违建行为采取执法措施。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.化学反应产生氢气和热量。邦普科技公司危险废物暂存库储存的铝渣经过稀硫酸酸洗、筛分后含有15%左右的水份，水份中有残留的硫酸；铝渣中还含有少量杂质如铜箔、石墨、锂镍钴锰粉末，铝渣与水分、稀硫酸残液中产生反应，释放氢气及热量。

2.铝渣存放不当蓄热燃烧。事故发生当日，危险废物暂存库暂存区堆码铝渣103袋，其中至少有59袋积存了8天，由于铝渣袋靠墙堆垛具有较好蓄热积氢条件，当铝渣升温至40℃后析氢反应快速发生，并伴随放热。该区域编织袋、铝渣、蓄积氢气、炭黑粉粒等都属于可燃物，在蓄热升温作用下发生局部燃烧。氢气燃烧后释放大量热量且气体在铝渣空隙中具有良好流通性，火势持续蔓延导致铝渣继续升温并参与燃烧，高温引起铝渣熔化（超过熔点温度660℃）形成液态金属铝，且数量较多。铝渣燃烧进而释放出更高热量，导致火势蔓延扩大，直致被工人发现。

3.现场施救不当发生爆炸。公司员工在使用消防水带灭火过程中，由于熔融态铝金属燃烧的温度超过1200℃，消防水接触炙热的铝金属液迅速反应继续产生大量的氢气。氢气不断在现场封闭库房内积聚，约19分钟左右在明火作用下发生第一次气体爆炸。现场持续形成积存水与高温铝液继续反应产生氢气，在第一次爆炸15分钟后，发生第二次混合性爆炸，将堆场的铝渣和高温熔融铝液滴抛向空中，形成蘑菇云。

（二）间接原因

1.邦普科技公司未严格落实安全生产主体责任，风险辨识存在重大偏差。

（1）未严格依法组织项目建设。在组织项目新建过程中，未按照相关法律法规要求落实安全设施“三同时”建设要求；未依法依规组织危险废物暂存库的建设设计，危险废物暂存库建设未经过报建审批。

（2）未认识到库存铝渣潜在的危险特性。片面的依据《危险化学品名录》将残留有硫酸、水分的铝渣列为一般固废进行处置，未对铝渣的生产工序和储存进行风险分析，未辨识出铝渣遇水、遇酸发生化学反应可能产生的后果，导致公司的培训教育、隐患排查、应急预案的制定和演练均缺少金属火灾防范和处置的相关内容；长沙市、宁乡市应急局多次组织开展金属粉尘的专项整治，宁乡市应急局分管副局长对该公司进行安全教育中时专门引用了江苏昆山汉鼎精密金属有限公司金属镁屑引发的较大爆燃事故案例，但公司管理人员认为铝渣的颗粒直径较大、活性程度不高，没有举一反三对铝渣的生产工序和储存进行排查整治；事故发生后，公司的管理人员和员工不清楚火灾的属性，不懂得采取正确的方式扑灭初起的金属火灾。

（3）危险废物暂存库管理措施严重缺失。安全管理体系不完善，未建立危险废物暂存的安全管理制度；未明确铝渣酸洗脱水后的水份和硫酸残留控制指标，未有效控制铝渣入库前的水分含量和硫酸含量；未制定铝渣入库、出库的安全管理措施，部分铝渣装袋后长期堆放在通风条件不良的靠墙位置。

（4）消防安全责任不落实。危险废物暂存库的建设未依法进行消防设计和消防验收；未根据危险废物暂存库储存物资可能引发的火灾属性配置相应的消防设施和消防物资；发生事故后，仅采取组织员工自救的方式进行灭火，未在第一时间予以报警处置。

2.中介机构开展安全生产技术咨询服务工作不深入，未全面发挥为服务对象进行风险辨识和排查消除安全隐患的作用。相关专家风险辨识普遍存在盲区，虽然对金属粉尘的危险性都有深刻认识，但对颗粒状的铝渣遇水、遇酸发生化学反应的潜在风险没有进行认真分析。

（1）湖南安全生产科学研究有限公司在2016年对邦普科技公司进行安全现状评价过程中，评价工作未涉及A3车间铝渣的酸洗工序；在2019年和2020年对邦普科技公司进行安全风险辨识和事故隐患排查服务过程中存在疏漏，未辨识出残留水份、硫酸的铝渣潜在的安全风险，未排查出铝渣存放存在的安全隐患。

（2）湖南远能泰新安全技术有限公司在2018年3月为邦普科技公司应急救援预案制定备案提供咨询服务过程中，未辨识出金属铝渣存储潜在的安全风险，未针对其风险提出对应的应急救援措施；该公司还多次为邦普科技公司提供其他类型的安全生产技术咨询服务，均未就铝渣的存储提出安全管理意见。

（3）长沙安晟安全生产技术有限公司在为邦普科技公司安全事故隐患排查服务过程中，工作不深入，未辨识出铝渣存储潜在的安全风险，未就铝渣的存储提出安全管理意见。

（三）相关监管部门存在的问题

该起事故的发生，核心原因在于企业主体责任未严格落实，相关专业机构专家、企业管理人员对风险辨识不到位，但在调查中也发现有关单位和监管部门在对事故企业的监管工作中，存在执法不严、责任不明等问题。

1.宁乡高新区管委会履行属地安全生产领导职责不力，未有效督促辖区企业落实安全生产主体责任；对内设机构、驻区机构履行安全监管职责督促不到位，对邦普科技公司危险废物暂存库安全管理措施缺失的问题失察；对铝镁制品废弃物安全工作重视程度不够，开展相关排查整治工作措施、要求、督办检查不到位；对邦普科技公司存在多年的违法建筑未及时协调相关部门采取执法措施。

2.宁乡市应急管理局在将邦普科技公司纳入危险化学品行业监管对象后，在实际监管执法工作中，只侧重于危险化学品生产工序和车间，忽视了其他生产线的安全监管；对铝镁制品废弃物安全工作重视程度不够，开展相关排查整治工作措施、要求、督办检查不到位；对宁乡高新区安全生产执法大队的安全监管工作督促、指导不力。

3.宁乡市消防救援大队未将邦普科技公司列入消防安全重点单位，对该公司监督检查的力度和深度不够，未及时发现该公司危险废物暂存库未经过消防设计和消防验收、危险废物暂存库消防设施和消防物资与实际不匹配的问题。

4.宁乡市自然资源局、宁乡市住房城乡建设局、宁乡市城管局等部门对辖区违法建筑监管不严，对邦普科技公司存在多年的违法建筑未依法采取执法措施；宁乡市住房城乡建设局在职能调整后未及时发现该公司危险废物暂存库未经过消防设计和消防验收的违法行为。

（四）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及人员处理建议（略）

五、事故预防措施

（一）筑牢安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。宁乡市委市政府、宁乡高新区管委会要深刻领会、坚决贯彻习近平总书记、李克强总理等中央领导关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提和基础，与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。各级、各部门领导要带头履行安全生产工作职责，真正将安全生产责任扛在肩上、抓在手上、落实在行动上，以铁的决心、铁的措施、铁的纪律把安全生产工作抓严、抓细、抓实。要进一步夯实属地管理责任、行业部门监管责任和企业主体责任，不断加大执法监督力度，严格督查考核问责，切实筑牢安全生产工作防线。

（二）扎实推进安全生产专项整治三年行动，全面加强隐患排查整治。宁乡市各级、各部门要对前期安全生产专项整治三年行动开展情况进行一次全面梳理，在贯彻安全发展理念上、在开展安全风险辨识上、在推进隐患排查治理上、在压实企业主体责任上、在完善长效防控机制上找差距补短板。要深刻吸取本次事故的教训，建立和完善项目安全准入机制，所有新建、改建、扩建项目必须严格落实安全设施“三同时”建设要求；企业研发采用新工艺必须进行安全评估论证。要全面开展一次风险辨识和隐患排查整治，加大政府部门督导力度，发挥专业力量服务作用，严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价，确保排查整治取得实效。要以此次事故为鉴，认真开展铝镁金属废弃物专项整治工作，对辖区内存在铝镁金属生产企业进行全面排查，摸清生产企业基本情况、铝镁金属生产和储存情况、存在的安全风险，有针对性地指导企业采取安全防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生。

（三）健全安全生产责任体系，推动部门和园区监管职责落实。宁乡市要进一步理顺各行业主管部门安全生产工作职责，建立健全“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”的监管责任体系。进一步完善联合执法制度、重要事项协调制度等，构建各职能部门讨论问题、研究决策、联合执法的综合监管平台，形成地方政府统一领导、应急部门与相关部门合力推动的工作机制。严格督促各部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求落实监管责任，坚决消除各部门安全监管责任不清、协调不顺、衔接不够、监管缺位等现象。加强对安全生产工作新情况、新问题的分析研究，要针对新型产业、新型技术不断出现的实际，及时完善和修订部门安全生产监管责任清单，防止出现监管盲区；要结合园区安全生产工作的特点和安全监管的现状，进一步理顺园区安全生产监督管理体制，进一步明确应急部门、行业主管部门、园区所在街道与园区管委会的安全生产职责界定，使责任更加明晰，体系更加完善，监管更加有力。

（四）加强安全生产中介服务机构管理，提高中介服务工作质量。各级应急管理部门要要切实履行监管职责，加强安全生产中介服务机构的日常监管。要把中介服务机构执业情况作为“三同时”审查、事故调查、明察暗访、专项督查等工作的重要内容，对安全生产专业技术服务行为和报告质量保持动态监督管理，对检查发现的问题要依法依规追究相关中介服务机构和从业人员的责任，并依法从重实施行政处罚。中介服务机构要将依法依规全面、客观反映安全中介服务事项作为必须坚守的底线，将不得出具虚假和失实报告、结果作为不可逾越的红线，严格依法依规开展安全评价和安全技术咨询服务。要加强对技术人员职业道德教育和从业技能、法律法规知识培训，完善内部规章制度建设，加强质量过程控制，督促技术人员严格开展现场勘查、资料收集、技术分析和风险辨识工作，杜绝重大疏漏和辨识错误，不断提升技术服务水平和质量，更有效地发挥中介服务机构在企业风险防控和隐患排查治理工作中的专业技术支撑作用。

（五）落实企业安全生产主体责任，全面筑牢安全生产工作基础。宁乡市要广泛、深入开展《中华人民共和国刑法修正案（十一）》和相关法制知识的宣传教育，不断提升企业负责人的安全责任意识和安全法制观念。要加大对企业违法行为的惩处力度，严格落实安全生产领域联合惩戒举措，提高企业的违法成本，督促引导企业自觉担责、自律尽责。邦普科技公司要针对本次事故暴露出来的问题，认真反思安全生产工作中存在的不足，认真落实生产安全和消防安全主体责任，建立、健全企业内部安全生产责任制，落实到岗、落实到人。要针对本企业生产工艺特点，制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案，从源头上系统上识别风险、控制风险，并通过隐患排查，查找出风险管控过程中可能出现的缺失、漏洞及风险控制失效环节，将排查出的风险分级管控。在引进和运用新工艺、新技术前，要组织专家进行全面的安全论证分析，确保安全万无一失。要对危险废物暂存库重新进行安全设计和消防设计，完善建设审批手续，确保各种物资储存安全可靠。

来源：长沙市应急管理局

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